Sedamdeset i druga skupština Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) zaključena je 28. maja 2019. Skupštinu su popratili neuobičajeno intenzivni pregovori: rezolucija o transparentnosti tržišta lijekova, cjepiva i medicinskih proizvoda koju je predložila Italija, naišla je na otpor među delegatima Njemačke, Francuske i Ujedinjenog Kraljevstva, zbog čega su se do zadnjeg dana vodili sastanci zatvoreni za javnost. Rezolucija, u znatno blažoj verziji od originala, prihvaćena je u zadnji čas. Predstavnici dijela civilnog društva koji se bave temom pristupa lijekovima, čak i u prihvaćenom, razvodnjenom obliku, pozdravili  su ovaj čin kao važan korak ka boljem razumijevanju određivanja cijene lijekova. Prema njima, rezolucija može poslužiti kao alat za shvaćanje koliko farmaceutska industrija zaista troši na istraživanje i razvoj (research and development, R&D) lijekova, a što od cijene koju plaćaju države i sustavi predstavlja čisti profit. Jedna od tema koja se uvijek iznova ponavlja na dnevnom redu SZO su i izvanredna stanja u zdravstvu (health emergencies): ove godine o njima se raspravljalo u kontekstu ebole u Demokratskoj Republici Kongo. 

Za liječnika i istraživača Gargeyju Telakapallija, sve navedeno ukazuje na to da raspravama u SZO nedostaje dubinskih analiza i kritičkog mišljenja. Tijekom provođenja ovog intervjua, Telakapalli je pratio rad skupštine u svojstvu člana People’s Health Movementa (PHM), kao što to čini tijekom svakog zasjedanja izvršnih i upravnih tijela SZO-a. Ovom prilikom s njime smo razgovarali o političkoj i financijskoj situaciji u kojoj se SZO trenutno nalazi.

1. Koje su najvažnije teme ove skupštine?

Kao prvo, tu su izvanredna stanja u zdravstvu, tema o kojoj SZO u posljednje vrijeme često raspravlja – prvenstveno zato što je u konstantnoj potrazi za dodatnim izvorima financiranja, a donatori, izgleda, vole izvanredna stanja. To nije zato što osjećaju solidarnost spram država koje se suočavaju s ovom vrstom kriza, već zato što se boje da će se infekcije s globalnog Juga početi širiti i Sjeverom. Drugim riječima, oni kroz međunarodne agencije rade na sigurnosnom planu, a taj plan počiva na javno-privatnim partnerstvima. Jednu od važnih uloga igra Koalicija za epidemiološke inovacije u stanjima pripravnosti (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, CEPI), koja redovito sudjeluje u Svjetskom ekonomskom forumu. Kada govorim o CEPI-ju, prva asocijacija mi je slika nasmijanih muškaraca u odijelima u Davosu i, među njima, ona Billa Gatesa - najvećeg donatora na svijetu. Kakve veze izvanredna stanja u zdravstvu imaju s tom slikom? Kada su ti ljudi u pitanju, čak i u kontekstu ovako osjetljive teme, postoje smjernice u što se isplati uložiti, a u što ne. Pojava epidemija i infekcija je prava poslovna prilika. 

U posljednjih dvadeset godina, imali smo epidemije SARS-a, H1N1, a sada i ebole. DRC, u kojem se ebola nedavno pojavila, jedna je od onih država gdje su se ekonomski i socijalni faktori drastično pogoršavali kroz godine. Prije DRC, epidemija je pogodila nekoliko drugih afričkih država – Gvineju, Sierra Leone, Liberiju i Nigeriju. Svugdje se pokazalo da ebola nije isključivo zdravstveni problem. Zdravstveni sustavi i životni uvjeti ovih država doslovno su poharani učincima mjera štednje koje su promicale Svjetska banka, MMF i druge međunarodne agencije. Program za izvanredna stanja SZO bez sumnje može postići nešto čak i u tim uvjetima, ali ipak ostaje vatrogasna mjera koja ne uspijeva eliminirati uzroke požara.

Osim toga, SZO je preuzeo odgovornost za implementaciju humanitarnih programa. To nije dio originalnog mandata organizacije: ona je primarno zadužena za političko i tehničko djelovanje radi razvoja zdravstvenih sustava. Kada bi se SZO držao originalne ideje, radio bi na tome da sustavi imaju dovoljno vlastitih kapaciteta za odgovoriti na eventualna izvanredna stanja, a da istovremeno uzimaju u obzir i socijalne determinante zdravlja. Ipak, trenutno financijerima odgovara apolitičan način rada i zato pristup SZO izvanrednim stanjima ostaje ovakav kakav jest. U PHM-u ne mislimo da se SZO ne bi trebao baviti izvanrednim stanjima, ali zabrinuti smo da će se u ovom procesu pretvoriti u humanitarnu organizaciju koja nije u stanju izvršiti svoje ciljeve. Isto tako, ako ćemo biti fer, nije ebola jedino izvanredno stanje. U Jemenu i Mozambiku proširila se kolera, a 2017. je na Madagaskaru izbila epidemija kuge. Ako pročitamo izvještaje, vidimo da je socioekonomsko stanje u kojem se te države nalaze bilo katalizator devastacije jednom kada se bolest proširila. PHM-u je jasno da, ako ne adresiramo šire stanje, nećemo spriječiti slične slučajeve u budućnosti i u ovim državama neće biti ništa bolje.

2. Raspravlja li SZO o zdravstvenim sustavima i ekonomskim uvjetima koji utječu na njih?

SZO se više ne osvrće na ekonomiju. Nekada davno, da, raspravljalo se o mogućem novom ekonomskom poretku (New Economic International Order) i primarnoj zdravstvenoj skrbi (primary health care). Zabrinjavajuće, ali danas toga nema na dnevnom redu. Zadaća SZO je pružiti podršku svojim članicama u izgradnji zdravstvenih sustava i savjetovati ih oko njihovog rada. Neke od tih država se suočavaju s izuzetno teškim ekonomskim uvjetima i ne mogu provesti tehničke savjete koje SZO pruža, zbog čega je važnije nego ikada da se organizacija bavi pitanjima politike i ekonomije. 

3. Točka koja je uzrokovala najburniju raspravu bila je rezolucija o transparentnosti tržišta lijekova, cjepiva i medicinskih proizvoda koju je predložila Italija. Možeš li objasniti kontekst u kojem je taj prijedlog iznesen, kao i razloge zbog kojih ga je civilno društvo žestoko branilo?

Ranije ove godine, nakon sastanka Izvršnog odbora SZO - tijela koje dogovara dnevni red Skupštine - Italija je predložila rezoluciju o transparentnosti, koju su podržale zemlje poput Portugala i Španjolske. Europske države napokon su počele govoriti o problemima vezanima za pristup lijekovima. Zašto? Uz ogradu da u Europi postoje veoma različiti uvjeti, i tamo sada nalazimo države čiji su zdravstveni sustavi pod pritiskom zato što za nabavku lijekova moraju izdvajati sve više i više, u kontekstu gdje je novaca za zdravstvo sve manje i manje. Italija je primjer takve države.

Onda dolazimo do predmeta rezolucije koja je predložena. Što je transparentnost? Nešto jako komplicirano? Naravno da nije. Ono što su ove članice SZO tražile, a civilno društvo ih je u tome podržalo, jest transparentnost troškova farmaceutskih kompanija. Koliko novaca se potrošilo na istraživanje i razvoj novog lijeka? Koliko se potrošilo na proizvodnju? Koliko na marketing? A koliko iznosi profit? Ustvari je vrlo jednostavno: želimo znati koliki udio konačne cijene lijeka ima veze s maksimizacijom profita. Iz analiza civilnog društva znamo da farmaceutska industrija iskorištava pojam intelektualnog vlasništva i nabija cijene pod izlikom visokih R&D troškova. Prijedlog ove rezolucije upozorio je na sumnjiv karakter te njihove argumentacije: ako zaista toliko troše na R&D, zašto ne žele s državama podijeliti strukturu troškova

Transparentnost je vezana za još jednu točku o kojoj se raspravljalo na Skupštini: sigurnost pacijenata (patient safety). Prošle godine je Međunarodni konzorcij istraživačkog novinarstva (International Consortium of Investigative Journalists, ICIJ) objavio niz izvještaja pod naslovom Implant Files, u kojima su iznijeli priče pacijenata koji su umrli ili čije je zdravlje ozbiljno narušeno zbog nedovoljno testiranih i provjerenih implantata i proteza. Kada vidite koliko ima takvih slučajeva i pročitate iskustva pacijenata i zdravstvenih radnika, postane vam jasno koliko podataka o kliničkim istraživanjima ne samo da nije javno dostupno, već nije dostupno ni ministarstvima zdravstva. Rezolucijama poput ove, države samo pokušavaju osigurati alate koji će im pomoći procijeniti mogućnosti i rizike.

Tijekom Skupštine se raspravljalo o puno verzija ove rezolucije, bilo je i dosta neformalnih sastanaka. Prva verzija je najjasnija u pogledu zahtjeva. Radi se o jako dobrom dokumentu. Ali, države u kojima su sjedišta velikih farmaceutskih kompanija, poput Njemačke, Francuske i Švicarske, vodile su se drugim interesima i oštro suprotstavile rezoluciji u njenom originalnom obliku. Treba reći i da rezolucija nije jedini važan dokument vezan za lijekove koji je usvojen na ovoj Skupštini.

4. Govoriš o planu i hodogramu za pristup lijekovima i cjepivima?

Da. Taj plan pokriva razdoblje od 2019. do 2023. U njemu ima dosta dobrih stvari, sažima desetke dokumenata i rasprava koje su se proteklih godina odvijale. Ali ostaje i dosta mjesta za kritiku. Prvo, plan govori o pravednim cijenama (fair pricing). Što je to pravedna cijena? Je li to iznos koji je prihvatljiv pacijentu, a primamljiv industriji? Mislim da smo do sada i previše puta vidjeli što se dogodi kada se ispostavi da je lijek profitabilan za industriju. Želja za profitom ne poznaje granice. Dva skupa SZO o pravednim cijenama već su održana, jedan od kojih u aprilu ove godine, bez da su značajno pojasnili o čemu pričamo. Ne kažem da ovu raspravu treba u potpunosti odbaciti, ali moramo razjasniti što taj pojam zaista znači, i barem do tada ga maknuti iz službenih dokumenata jer otvara i previše mogućnosti za manipulaciju.

Isto tako, plan baš i ne doprinosi raspravi o TRIPS fleksibilnostima. Fleksibilnosti su u sporazumu tako da države u nekom trenutku, npr. u slučaju nabavke lijekova, mogu dati prioritet zdravlju stanovništva i stabilnosti zdravstvenih sustava pred interesom međunarodnih kompanija. Ako je jako važan lijek na tržištu jako skup, a u državi postoji tvornica koja ga može jeftinije proizvesti, država može iskoristiti TRIPS fleksibilnost, zanemariti patent pod kojim se lijek nalazi i dopustiti toj tvornici proizvodnju. To je samo jedan primjer. SZO bi trebao aktivno podržavati države u korištenju TRIPS fleksibilnosti, ali u ovom se planu odgovornost za traženje podrške prebacuje na članice. Dosta država će dvaput promisliti prije nego se krenu junačiti pred farmaceutskim kompanijama i tražiti pomoć od SZO. Organizacija je ta koja bi temi trebala pristupiti proaktivnije.

5. Raspravlja se i o formatu u kojem civilno društvo sudjeluje u sastancima tijela SZO.

Dovodi se u pitanje aktualni format sudjelovanja, da. Dosta delegacija misli da je čitanje izjava civilnog društva na kraju rasprava gubitak vremena, zbog čega je SZO krenuo razmišljati o drugim modelima uključivanja, uključujući ograničavanje broja sudionika iz redova tzv. nevladinih aktera (non-state actors). Jer kada govorimo o sudionicima Skupštine i IO SZO koji ne dolaze iz redova delegacija, govorimo o jako raznovrsnom okruženju: oni ne dolaze samo iz organizacija civilnog društva, već i npr. filantropskih fundacija, koje često zastupaju interese privatnih kompanija, itd. Jedan od simbolički najznačajnijih trenutaka ove Skupštine bilo je otvaranje, koje je vodila predstavnica Zaklade Ujedinjenih naroda (United Nations Foundation, UNF). Unatoč imenu, UNF je privatna fundacija koju je pokrenuo osnivač CNN-a, Ted Turner - i jako se dobro uklapa u definiciju filantropizma. Dakle, već od samog početka sastanka vam može biti jasno u kojem se smjeru stvari kreću. Cijelo vrijeme moderatorica je govorila o partnerstvima, suradnji, koordinaciji… Partnerstvu s kime? Suradnji s kime? S privatnim sektorom, naravno.

Neki od nas već su upozorili na ovaj problem. Najočitiji primjer je angažman Zaklade Bill & Melinda Gates (BMG Foundation, BMG), koja je ujedno najveći dobrovoljni donator SZO. Takve organizacije su najčešće u vrlo jasnom sukobu interesa, a njihove vizije rada prepune su magičnih rješenja. To nije neuobičajen pristup radu, svi bi htjeli istrijebiti bolesti vertikalnim programom. BMG je, npr. jedan od najvažnijih financijera programa za eradikaciju dječje paralize (poliomijelitisa), a to je pak jedan od najvećih programa SZO uopće. Onda, Global Fund (GF) je osnovan s ciljem eradikacije AIDS-a, malarije i tuberkuloze do 2020. Sada smo u 2019. i još uvijek nitko ne govori o tome koliko je GF podbacio u svojoj zadaći. Tuberkuloza ne da nije eradicirana, nismo ni blizu. Dječja paraliza je trebao nestati 2000. Onda se granica pomakla na 2013, 2018. i konačno 2023. Ako gledamo brojeve, 2008. je zabilježeno više slučajeva dječje paralize nego 2000. To bi samo po sebi trebalo biti dovoljan dokaz da biomedicinske intervencije nisu dovoljne. Važno je reći da PHM nije protiv znanosti. Znamo koliko je cijepljenje važno, koliko su epidemiološke i biomedicinske intervencije potrebne. Ali one ne funkcioniraju u vakuumu. Cijelo vrijeme bismo trebali to imati na umu. 

U isto vrijeme, SZO je više-manje bespomoćan. Većina financija dolazi iz dobrovoljnih priloga, ne priloga koje države plaćaju jer su članice. Dobrovoljni prilozi se uplaćuju kako bi se implementirali kratki, jedno- ili dvogodišnji programi. Najčešće su ta sredstva namjenska i njima se financira ono što donator želi. Dakle, za svaku bolest – vertikalni program. Sve to 40 godina nakon Alma-Ate, kada i u praksi vidimo do koje mjere vertikalni programi podbacuju. Ali, sada vidimo i potrebu za sveobuhvatnim pristupom koji kreće od društvenih i ekonomskih odrednica, a nadograđuje se pomoću znanstvenih i tehnoloških postignuća.

6. Ali nije privatni sektor taj koji se često optužuje za neefikasnost u upravljanju sredstvima, već upravo SZO.

Ustvari se radi o pokušaju da se SZO diskreditira, i on u biti i ne može napraviti puno po tom pitanju. Cijelo vrijeme se govori o neefikasnosti i krizi financiranja različitih sastavnica UN-a, ali donosi li nam to konkretne odgovore na probleme? Čak da tijela UN-a i jesu toliko financijski neefikasna koliko im se predbacuje, zašto bi to automatski trebalo značiti da više nisu legitimna i važna? Čak i da nema političku ulogu koju ima danas, SZO je organizacija koja bi bila bitna u normativnom smislu. Ali upravo to je onaj dio posla koji privatni sektor ne želi da SZO obavlja, jer čak i u trenutnoj razvodnjenoj verziji normi i standarda koje on predlaže, predstavlja ozbiljnu prepreku širenju privatnog sektora. 

7. Iako, moramo priznati da SZO rijetko pokazuje zube kod nadzora provođenja tih normi. 

Tijekom prošlog Izvršnog odbora tajlandski predstavnik rekao je nešto jako zanimljivo: sve norme i standardi koje donosi SZO služe za izgradnju lokalnih zdravstvenih sustava, ali i podršku vladama. Ako SZO izgubi normativnu ulogu, neće on biti jedina oštećena strana: za sobom će povući i mnoge zdravstvene sustave koji su još u izgradnji. A što se nazire na horizontu? Tijekom otvaranje skupštine, generalni direktor Tedros je najavio osnivanje Zaklade SZO (World Health Organisation Foundation). Tedros je započeo mandat tako što je dio svog političkog kapitala uložio u pokušaj povećanja iznosa kojeg države uplaćuju za članstvo. Početni cilj bio je povećanje od 10%, što se može činiti puno, ali ustvari ne pokriva rupu koja je proizašla neusklađivanjem članarine sa stopom inflacije niz godina. Države članice su pristale na 3%. Isto tako, zemlje koje uplaćuju više novaca koriste tu činjenicu da utječu na dnevni red. To se ne odnosi samo na njegov sadržaj, već i na pristup određenim problemima. Nedostatak sredstava je stavio SZO u takvu poziciju da sada moraju osnivati zaklade kroz koju će prikupljati novac za rad. To je samo jedan od primjera do koje mjere je sustav UN-a poljuljan. Tedros voli reći da “SZO ne bi trebao izbjegavati rizik, već bi ga trebao kontrolirati”. U osnovi, to znači da ne bi trebali bježati od sukoba interesa, već bi se trebali nositi s njime. Nemam pojma kako to planiraju izvesti jer, s obzirom da nemaju novaca i moraju ga čim prije nabaviti, ne vidim kakvu to polugu za kontrolu sukoba interesa mogu smisliti.

8. Došlo je i do iznenađenja tijekom otvaranja, kada je UNAIDS postavio štand s proizvodima privatnog sektora. Kako se to uklapa u sliku koju si upravo opisao?

Da, prvo što ste vidjeli kada ste ušli u zgradu gdje se odvija Skupština je neka vrsta izložbenog prostora s ponudom raznih proizvođača. Ovo je bilo prvi put da se takvo što dogodilo. Razgovarao sam s jednim starijim dužnosnikom SZO i rekao mi je da nikada nije pomislio da će do toga doći, kad eto, dogodilo se. Bio je to jasan slučaj kršenja pravila FENSA (smjernica za odnose SZO i nevladinih aktera). Kada se to pitanje poteglo, očekivali smo da će SZO i UNAIDS ponuditi barem nekakav odgovor ili izgovor, ali čak ni to nisu napravili. 

9. Zaključno, htjela bih porazgovarati o očekivanjima sastanka UN-a o univerzalnoj zdravstvenoj zaštiti, koji će se održati u New Yorku kasnije ove godine. U Brazilu se dosta ljudi nada kako bi se terminologija nedavno usvojene deklaracije iz Astane mogla poboljšati kroz proces pripreme sastanka i sam sastanak - ali tijekom rasprave na ovoj skupštini dobili smo sasvim drugačije signale?

Nema tu nikakvog poboljšanja. U ranim danima deklaracije iz Astane, kada je civilno društvo sudjelovalo u procesu donošenja, bilo je šokantno vidjeti tekst. Sve aluzije na novi ekonomski poredak su nestale. Bilo je za očekivati da će ga ostaviti barem u nekom najopćenitijem kontekstu, barem kao putokaz na osnove problema s kojima se borimo. U deklaraciji iz Astane nema traga kritici globalizacije i liberalizacije. Ali zato je tu ideja da se primarna zdravstvena skrb pretvori u podršku univerzalnoj zdravstvenoj zaštiti (universal health coverage). Kao PHM, govorimo o univerzalnoj zdravstvenoj skrbi (primary health care), ne zaštiti. Fokus na “zaštitu” je trojanski konj privatizacije i privatnog sektora. U razgovoru o univerzalnoj zaštiti i ciljevima za održivi razvoj puno se priča o investicijama. Stvar je toliko eskalirala da delegacije u SZO govore kako će “implementirati univerzalnu zaštitu” radi ispunjavanja ciljeva održivog razvoja.

Univerzalna zaštita je samo jedna sastavnica univerzalne skrbi, koja se pritom ne dotiče odrednica zdravlja, obrazovanja, zapošljavanja, različitih aspekta koji utječu na zdravstveno stanje. Ideja da je primarna zdravstvena skrb tek jedna stepenica koja omogućava univerzalnu zaštitu je u potpunosti pogrešna. A taj diskurs već utječe na zemlje poput Gane, Tanzanije, Ugande, kao i neke države s većim brojem stanovništva, poput Indije. Taj razgovor, usmjeren na oblike osiguranja, povlači sa sobom i puno ulaganja u administrativne troškove.Zašto bi siromašne zemlje trebale trošiti ono malo sredstava što imaju na administraciju? Zar ne bi bilo bolje da taj novac usmjere na pružanje skrbi? Kada govorimo o primarnoj zdravstvenoj skrbi, govorimo o radnicima koji dolaze iz zajednice, zajednici koja zajedno radi na svom zdravlju, poboljšanju higijenskih uvjeta i kvalitete prehrane. Ako govorimo o zaštiti, govorimo o tome u koju bolnicu možete otići ako vam treba skrb. Nakon 40 godina Alma Ate, nažalost, došli smo do točke gdje više ne govorimo o prevenciji.

10. Moto Alma Ate bio je “Zdravlje za sve”, a sada imamo cilj “tri milijarde”: jedna milijarda ljudi više s univerzalnom zdravstvenom zaštitom, milijarda s većom zaštitom od izvanrednih stanja, i milijarda s boljim zdravljem i uvjetima života…

Da, sada imamo menadžerske ciljeve. Da budemo iskreni, oni jednostavno nude što misle da će biti jednostavnije ispuniti. Ali zdravlje nije tako lako kvantificirati. Kvaliteta skrbi trebala bi biti važnija od postotka ljudi koji su pokriveni nekim tamo osiguranjem. U Indiji, recimo, imamo velik broj ljudi koji su bolesni, a ne zadovoljavaju uvjete za ostvarivanje prava na državno osiguranje. I to se događa svuda. Što njima znači to da postoji osiguranje? 

Intervju prevela: Ana Vračar

Izvor naslovne fotografije: WHO